Dr. Ezequiel García, presidente da ISQua em palestra no CISS da Hospitalar
Crise silenciosa na saúde: ISQua
alerta para mortes evitáveis e urgência na cultura justa na Hospitalar 2026
São Paulo, 20 de maio de 2025 - Em um cenário global onde a segurança do paciente deveria ser prioridade, dr. Ezequiel Garcia, presidente da Sociedade Internacional para Qualidade em Saúde (ISQua), lançou um alerta contundente sobre a persistência de mortes evitáveis e a necessidade imperativa de uma cultura justa e governança eficaz no setor. Em sua palestra de hoje, no CISS – Congresso Internacional de Serviços de Saúde – da Hospitalar 2026- dr. Garcia destacou que, mesmo após três décadas do movimento de segurança do paciente, o mundo ainda enfrenta desafios alarmantes que resultam em perdas de vidas que poderiam ser prevenidas.
Cenário
preocupante: dados e impactos - De acordo com o Dr. Garcia, relatórios
recentes revelam uma realidade sombria: muitas mortes em todo o mundo são
evitáveis e decorrem de falhas na qualidade dos cuidados de saúde. Na
oportunidade, enfatizou que o sistema de saúde, em vez de ser um porto seguro,
muitas vezes se torna um ambiente inseguro, contribuindo para óbitos que
poderiam ser prevenidos. Estima-se que um em cada dez pacientes sofra danos
evitáveis em hospitais globalmente, totalizando cerca de 2,6 milhões de mortes
evitáveis anualmente. A causa, segundo o presidente da ISQua, é
fundamentalmente sistêmica, e não atribuível a indivíduos isolados, uma
situação que se arrasta por anos.
Papel decisivo
da alta direção - Um dos pontos cruciais abordados pelo Dr.
Ezequiel Garcia foi a importância da participação da alta direção nas
instituições de saúde. Segundo ele, a liderança tem o poder de moldar a cultura
organizacional, definindo se os comportamentos serão passíveis de punição ou se
serão encarados como oportunidades de aprendizado. Uma direção participativa e
focada no aprendizado, em vez da punição, gera os melhores resultados. Garcia
revelou que aproximadamente 70% dos eventos adversos não são reportados devido
ao medo, vergonha, descrença no sistema ou burocracia. Para reverter esse
quadro, é essencial que os líderes possuam capacidade de escuta e sensibilidade
social, incentivando suas equipes a expressarem suas preocupações e emoções, e
a anteciparem reações.
Pilares
para uma cultura justa - Para o Dr. Garcia, a construção de uma cultura
justa exige um conjunto de valores e práticas, incluindo: informação e
transparência com acesso claro e abertura de dados; escuta ativa; estabelecer
laços entre as equipes e metas bem definidas; paciência, empatia e respeito,
fundamentos importantes para criar um ambiente de trabalho saudável;
comunicação clara e assertiva; dar e receber feedback; proporcionar tolerância
aos erros, compreendendo falhas como oportunidades de aprendizado e foco nos
resultados e com melhoria contínua
A cultura
justa é operacionalizada através de definições claras, como a distinção entre
evento adverso evitável e não evitável, e a compreensão do evento sentinela
(morte ou dano permanente). O conceito de coprodução de saúde, onde o paciente
é um participante ativo nas decisões, e a prevenção quaternária, que visa
evitar danos por intervenções desnecessárias, também são pilares dessa cultura.
Dr. Garcia
delineou seis compromissos fundamentais para a alta direção que desejam
implementar uma cultura justa: assinar política de reporte não punitivo, onde
haja garantia nos relatos de erros e que não resultem em retaliação; utilizar
uma ferramenta estruturada para avaliar a responsabilidade em incidentes,
distinguindo entre erro humano, comportamento de risco e conduta imprudente; manter
contato direto com a realidade operacional e os desafios enfrentados pelas
equipes; implantar programa de segunda vítima; oferecer suporte aos
profissionais de saúde que se sentem traumatizados após um evento adverso;
desenvolver feedback de cada notificação em até 30 dias; demonstrar que os
relatos são valorizados e geram ações; medir cultura de segurança anualmente.
Dr.
Ezequiel concluiu sua palestra com uma afirmação assertiva: “O silêncio sobre o
erro é uma escolha de liderança”.